دولت برای مردم یا برعکس

همه چیز به سیاست گزاری کلان کشور بر می گردد. در کشورهای موفق در زمینه ی ارائه خدمات اجتماعی، دولت در قبال مردم تعهداتی دارد. از جمله این تعهدات می توان به ارائه خدمات بهداشتی به عامه ی مردم اشاره کرد و هزینه ی این خدمات به میزان زیادی بر عهده ی سرویس های بیمه قرار می گیرد. دانستن اینکه هزینه ی تربیت کادر درمان چقدر است باعث می شود در قبال ساخت و تجهیز بیمارستانهای جدید و همچنین ارائه ی راهکارهایی برای به خدمت گرفتن کادر درمان از جمله پزشکان و پرستاران و تعیین تعرفه ی مناسب برای رفاه نسبی این قشر تلاش کنیم. به اعتقاد بسیاری از کارشناسان خدمات بهداشتی و درمانی، مبحث بهداشت و درمان همیشه برای تمامی دولت ها هزینه بر بوده است ولی اعتقاد بر این است که با هزینه کردن در این بخش ها در کشورهای صنعتی و نیمه صنعتی در انتها نتیجه مثبت اقتصادی به جهت برگشت منابع مالی به خزانه دولت رخ خواهد داد چرا که با برگشت زودتر حتی یک روز به محیط کاری توازن مثبت اقتصادی برقرار خواهد شد. به عبارتی دولت ها در یک جا هزینه می کنند تا بتوانند در جای دیگر برداشت کنند چرا که با ارزش ترین منبع برای این دولت ها منابع انسانی آنها است و حفظ و نگهداری از این منبع ارزشمند باعث سودمندی دراز مدت در مدیریت کشورها خواهد شد. مثال واضح تر آن را می توانیم در بخش خودروهای ملی مشاهده کنیم. ورود خودروهای با کیفیت و اصلاح عیوب جاده ای و فرهنگ سازی مناسب ترافیکی باعث خواهد شد که سوانح جاده ای کمتر داشته باشیم و در نهایت تعداد افرادی که مجروح می شوند یا فوت می کنند در اینگونه سوانح کاهش قابل توجهی خواهد داشت و به همین نسبت این افراد قادر خواهند بود که در کارهای مولد اقتصادی خود مجدد وارد شوند و فعالیت نمایند. در کشور ایران این موضوع به شیوه ای مضحک و خنده آور طراحی شده است. به این مفهوم که مردم موظف هستند تا از جان و مالشان برای برقراری ایدئولوژی و ادامه ی سیاست های نظام خرج کنند. به عنوان یک پزشک موضوع را از دید خودم بررسی می کنم و بحث درباره موضوعات دیگر را به متخصصان مربوطه می سپارم. 

در حالت ایده آل فرض کنید در کشوری زندگی می کنید که دولت موظف به ساخت و تجهیز و نگهداری بیمارستاهای دولتی باشد. برای پزشک به محض فارغ التحصیلی از طرف سازمانهای مربوطه جایگاهای خالی برای اشتغال به کار فراهم باشد و پزشک خود را موظف بداند در ازای کاری که برای این مراکز انجام می دهد درآمدی متناسب با شأن و جایگاه اجتماعی خود دریافت نماید و همچنین مالیات بر درآمد نیز از سمت مراکز طرف قرارداد برداشت خواهد شد. سرویسهای بیمه گزار در جایگاه خود مشغول خدمت رسانی خواهند بود و وظیفه ی تعرفه گزاری با توجه به خدماتی که دولت ارائه می دهد و میزان تورم بر عهده ی ارگانهای تابعه قرار می گیرد. در این وضعیت چرخه ی کار و دستمزد بر روال منطقی خود خواهد چرخید.

با مقایسه ای ساده در مورد آنچه در ایران رخ داده متوجه می شویم که حاکمیت در جایگاهی خود را تصور میکند که می خواهد کمترین هزینه را برای ساخت مراکز درمانی و استخدام کادر درمان به عهده بگیرد و از طرفی دست در جیب مردم کرده و برداشتهای مالیاتی و اقتصادی خود را مطالبه می کند و همچنین سرویس های بیمه گزار نظیر تامین اجتماعی با هر وسیله ی ممکن نظیر تبلیغات رسانه ای سعی در کم کردن تعهداتشان در قبال مردم دارند. به این ترتیب پزشکان پس از فارغ التحصیلی بی خبر از این شیوه ی برخورد شروع به تاسیس مطب با هزینه ی شخصی می کنند و در تصورشان رسیدن به سطح درآمدی است که قاعدتا سالها برای رسیدن به آن سطح درآمد می بایست تلاش کنند و بسیاری در این وادی تغییر کاربری می دهند و اقدامات زیبایی را بر طبابت ترجیح می دهند. سیاستی که از یک سو تعهد کاریابی و بازگشایی مراکز درمانی متناسب با سطح جمعیت را از دوش دولت برداشته و از سویی دیگر دولت را مطالبه گر مالیاتی برای پزشکان می کند و از سمتی دیگر کارایی پزشکان تحصیلکرده و با تجربه به تدریج در جامعه کاهش می یابد چرا که یا تغییر شغل داده اند و یا در جستجوی مهاجرت و آینده ای بهتر برای نسل آینده جلای وطن را بر ادامه خدمت در وطن ترجیح می دهند. در این شرایط که دولت می بایست برای سلامت مردم هزینه کند در جستجوی دریافت سود از کادر درمان و مردم است. سرویس های بیمه گزار به هر دری می زنند تا تعهداتشان را کاهش دهند. به عنوان مثال قرص مترونیدازول ۲۵۰ میلی گرم را بیمه تقبل می کند ولی تعهد خود را در قبال قرص  ۵۰۰ میلی گرم بر می دارد. پرداختی به پزشکان طرف قرارداد مدت ها به تاخیر می افتد. تعرفه خود ساخته خود را همزمان با تعرفه اعلام شده از سمت وزارت بهداشت اعلام می کند و روز به روز شاهد کیفیت پایین تر این تعهدات در قبال مردم هستیم. در این بین سازمان تامین اجتماعی به چه کسی پاسخگو است؟ شفافیت در دارایی های خود را به کجا اعلام می کند؟ رسیدن به اهداف سیاستگزاری شده را چگونه پیگیری می کند؟ 

موضوع بحث در مورد برداشت های مالی دولت از جیب مردم و رسیدن به سود اقتصادی در مبحث درمانی و بهداشتی است که اصولا می بایست قبل از هر چیز دولتها وظیفه خود را برای سرمایه گزاری و ضرر در بحث درمان و سلامت جامعه بپذیرند. از نظر من باید پذیرفت که سرمایه گزاری در موضوع بهداشت جامعه و پرداخت هزینه های درمانی مردم از سمت سرویس های بیمه گر بر اساس واقعیت های موجود جامعه، دو امر مجزا از هم است که ورود به یک مبحث الزاما به معنی حذف یا کم اهمیت شدن موضوع دیگر نیست. قطعا باید برای سالم تر شدن محیط زیست تلاش کرد و قطعا برای برطرف شدن آلودگی هوا، صدمات و تلفات جاده ای، خشکسالی، بلایای طبیعی و ... باید اندیشیده شود ولی این به مفهوم نادیده گرفتن تلاشهای کادر درمان و فشار به این بخش برای هزینه کردن در مبحث بهداشتی نیست. 

در کل به نظر می رسد که آنچه اهمیت دارد پیگیری سیاست هایی است که اصولا ربطی به سلامت مردم و افزایش رفاه و آسایش آنها ندارد و هزینه در آن موضوعات هیچ گونه برگشت اقتصادی به بودجه ی کشور نخواهد داشت. 

دلایل مهاجرت

مهاجرت فقط یک تصمیم ساده نیست. تمام ابعاد زندگیت را تحت تاثیر قرار می دهد. از نحوه ی پوشش و روابط شخصی ات  گرفته تا کوچکترین اعتقادات فرهنگی که شاید در ضمیر ناخودآگاهمان شکل گرفته و به کوچک ترن تلنگری آدم ها را دچار چالش می کند. این موضوع وقتی مهم می شود که ارتباط نسلها را با هم مطالعه می کنیم. مثلا ارتباط نسل اول مهاجرین با نسل دوم و بعد از آن.

در این میان علت های متعددی را می توان یافت که افراد با توجه به این علل اقدام به مهاجرت می کنند:

1. بی اعتمادی نسبت به سیاستگزاران کلان کشور و نا امیدی از بهبود اوضاع
2. فشارهای اقتصادی روز افزون و تورم لحظه به لحظه و کاهش ارزش پول 
3. اصرار به ایدئولوژی دینی برای اداره کشور و مناسبات بین الملل
4. احساس خدشه دار شدن آزادی های فردی و اجتماعی
5. تمرکز قدرت در دست عده ای خاص و احساس بی تاثیر بودن حضور یا عدم حضور مردم عادی در تغییر در روند تصمیم گیری های کلان کشور
6. عدم امنیت شغل و موقعیت اجتماعی افراد در هر پست و مقام
7. دروغگویی و عدم شفافیت مسوولین در بیان مشکلات سیاسی، اجتماعی، اقتصادی و فرهنگی
8. فشار هم نسلان (Peer Pressure) و تقلید از همدیگر برای رسیدن به آمال های ذهنی 
9. بی مفهوم شدن بسیاری از اعتقادات دینی، قومیتی، اجتماعی و فرهنگی و ورود به فصل جدیدی در آِینده ایرانیان
10. ریشه دواندن فساد و رشوه در تک تک نهادهای اجتماعی و عدم شفاف سازی سیستم در بیان حقایق
11. رواج خشونت و مشکلات روحی در جامعه و فاصله گرفتن از معیارهای یک جامعه سالم
12. کانال های ماهواره ای و تبلیغ مداوم وکلا برای برجسته کردن مهاجرت به عنوان گزینه ای مطلوب برای زندگی بهتر
13. تسهیل روندسرمایه گذاری در خارج از ایران و همزمان مانع تراشی برای سرمایه گذاری و تولیددر داخل
14. مافیای بانک داری و رباخواری عیان  و همزمان کشف اختلاسها ودزدی های بی سابقه در تاریخ ایران
15. رفتارهای بی منظق و بدون پشتوانه ی علمی درمواجهه با مشکلات و متوسل شدن به خرافات برای سرپوش گذاشتن هر چه بیشتر
16. اختلاف طبقاتی فاحش در جامعه و عدم توانایی در توزیع عدالت اجتماعی
17. تجمل گرایی و تغییر شیوه زندگی ایرانیان
18. محدودیت در شبکه های اجتماعی و ایجاد فیلترینگ و پارازیت بصورت گسترده
19. ممنوع الکار شدن عده ای که در زندگی  چیزی به جز هنر و موسیقی نداشتند و زنانی که به جرم زن بودنشان مجبور به قبول نقش زنانه خود در قبال شوهرانشان شدند.  
20. ظلم سیستم حاکمه بر مردمی که از ابتدا نگاه نقادانه ای بر سیستم داشته اند و دشمن، نفوذی یا خائن پنداشتن آنها و به ناچار مجبور به مهاجرت شدنشان.

هر چند اگر فکر کنیم علت های دیگری را می توانیم به فهرست بالا اضافه کنیم ولی در کل اگر بنگریم این گوی وارد سراشیبی تندی شده و قابل توقف نیست. چه بهتر که این موضوع را به عنوان روند طبیعی در زندگی ایرانیان بپذیریم. شاید آن موقع است که بخواهیم در جهت آینده ای بهتر برای نسلهای بعد از خودمان قدم برداریم.

انتقاد

می گویند وقتی می خواهی از چیزی انتقاد کنی ابتدا مراقب باش آن حرف ها بخشی از اعتقادات درونی خودت را بازتاب نمی دهد. 

به تازگی انتقادات زیادی علیه سیستم پزشکی کشور و درآمد آنها در جریان است و نمود بارز آن را می توان در سخنان آقای دکتر حسینی جامعه شناس و مدرس دانشگاه پیدا کرد. هر چند بخش زیادی از کلمات و سخنان ایشان نسبت به سیستم های آموزشی و درمانی کشور از دیرباز بیان شده و ایشان چیز تازه ای را عنوان نمی کنند که صاحب نظران رشته های آموزشی و سلامت کشور بیان نکرده باشند اما دانستن این نکته اهمیت دارد که وقتی در بیان کلمات بیشتر از کشف حقیقت دنبال رسیدن به هدفت هستی از نظر من انگیزه هایی مطرح است که رسیدن به تغییر مطلوب را در دراز مدت غیر ممکن می سازد. بگذارید از دید خودم که پزشک هستم به موضوع نگاه کنم و مشکلات آموزش و پرورش را به صاحب نظران این حوزه بسپارم.

بگذارید دوره پزشکی را برایتان شرح دهم تا بدانید برای اینکه یک پزشک حاذق و دارای تجربه بشوید از چه مراحلی باید عبور کنید. شروع این دوران با برنامه ریزی دقیق برای عبور از آزمون سراسری کنکور است. چهار سال دوران دبیرستان که هر لحظه اش را باید با تمرکز کامل و شب بیداریها و مطالعه و گذشتن از لذتهایی طی کنی که شاید برای دوستان هم سن و سالت مشکل باشد. این شب بیداریهای مداوم گاهی روی سلامت روانت هم تاثیر می گذارد. گاهی نا امید می شوی ولی به یمن آشنایان و خانواده ات و هدفی که بر گزیده ای در جستجوی رسیدن به آرمان خودت باز هم بلند می شوی و حرکت می کنی. فشار هم سن هایت که تو را بچه مثبت و خرخوان کلاس خطاب می کنند گرچه برایت سنگین تمام می شود ولی در اراده ات خللی وارد نمی کند. تعطیلات تابستان و عید نوروز را مشغول مطالعه هستی تا عقب ماندگی هایت را جبران کنی. و بعد از اینکه چهار سال دبیرستان را طی کردی (البته به شیوه ی نظام قدیم) قدم در مسیر پر پیچ و خمی می گذاری که برای بسیاری نه تنها لذت بخش نیست بلکه مشمئز کننده است. دیدن خون و ادرار و مدفوع بیماران، سر و کله زدن با جماعت معتاد و افراد مبتلا به بیماری های آمیزیشی، بیماران دارای اختلالات خلقی و امراض روحی و همه اینها را می بینی و باز هم سرگرم مطالعه و افزایش اطلاعاتت برای ارتقای سلامت جامعه هستی. هفت سال از بهترین لحظات عمر و جوانیت را طی می کنی و حالا نوبت به ترک خانواده و شروع دوره ای تازه از کار و فعالیتت می شود. باید دو سال را در مناطق مختلف کار کنی و با مردم سرزمینت باشی. آنجا است که می فهمی که مورد بیگاری سیستم بهداشت و درمان واقع شده ای و دستمزدت از بهیار مرکز بهداشت کمتر است. می خواهی ازدواج کنی و از تو درباره میزان درآمد و داشته هایت سوال می کنند. به خانواده ی دختر حق می دهی که در شرایط اقتصادی فعلی ایران درباره ی آینده ی دخترشان و اینکه چه وضعیتی در آینده خواهد داشت نگران باشند. به هر حال صبر می کنی و دوران طرح تمام می شود. وارد دنیای واقعی می شوی. دنیایی که از کتاب و کتاب خوانی فاصله زیادی دارد. دوستانت در صدد پر کردن فرم مهاجرت هستند. همه می گویند امیدی به سیاست های پیش رو نیست و با ماندن و صبر کردن، به جز از دست دادن زمان و دوران جوانی، چیزی به دست نخواهی آورد. حرفشان را قبول نمی کنی و پافشاری می کنی که باید ماند و ساخت. باید نسبت به مردم متعهد بود. می خواهی مطب بزنی و در جستجوی جای مناسب برای مطب هستی. اجازه ی باز کردن مطب در تهران را نداری چون امتیاز لازم را نیاورده ای. به سراغ شهرهای کوچک اطراف تهران می روی. بنگاه دار با لحن طلب کارانه از تو پول پیش می خواهد و با متلک می گوید پزشکی که این مقدار پول پیش نداشته باشد تا به حال ندیده است!!!

از باز کردن مطب منصرف می شوی. دوستانت به سراغ باز کردن کلنیک زیبایی هستند. آخر دستمتزد یک آرایشگر خیلی بیشتر از یک پزشک تحصیل کرده است. می روی و کار لیزر و پیلینگ و بوتاکس را یاد میگیری. حالت از خودت بهم می خورد. آخر این حجم مطالعه نتیجه اش فقط این شده که همانند یک آرایشگر باشی؟ وارد اورژانس بیمارستانها می شوی. شروع میکنی به دیدن بیمار و شرح حال گرفتن از بیماران و تجربه بیمار دیدن. درآمدت کفاف رفت و آمد و هزینه های ماهیانه ات را نمی دهد. از دوستانت می شنوی که دکل های حفاری برای کارگرانشان نیازمند پزشک هستند. به سراغشان می روی و با شرکت حد واسط قرارداد می بندی. کار اقماری است و می توانی چهارده روز در تهران کارهای عقب مانده ات را پیگیری کنی. مجبوری فعلا دور از مرکز در شهرهای مرزی ایران کار کنی. کارگر ارشد را می بینی و با غرور از تو درمورد درآمد ماهیانه ات می پرسد. وقتی می فهمد که دستمزدش از تو بالاتر است به عدالت در پرداخت ها درود می فرستد و با خوشحالی از تو خدا حافظی می کند و تو می مانی و هزار و یک سوال بی پاسخ. سه سال کار می کنی و  پول اندکی را پس انداز می کنی و امتیازت برای طبابت در تهران جمع می شود. مطب باز می کنی و شروع می کنی به بیمار دیدن. انگار چاره ای نیست. گاهی باید موهای زائد را هم سوزاند تا خرج مطب در بیاید. باید همانند یک بنگاه اقتضادی عمل کرد. مالیات، شهرداری، پس ماند، هزینه ها و ... دو سال می گذرد و می فهمی که فایده ای ندارد و ایده آل ها و آرمانهایت دارد کم رنگ می شود. مطب را می بندی و کتاب های کمک درسی را مجدد مطالعه می کنی. بعد از ده سال فارغ و التحصیلی در رشته ی داخلی قبول می شوی. باز هم در داشگاه تهران. خدایا شکرت. چه خاطراتی در دوره ی عمومی در این دانشگاه داشتم. رفتن به کتابخانه و درس خواندن، دوست پیدا کردن و عاشق شدن. ای وای یعنی قرار است همه آن خاطرات خوب دوباره تکرار شود؟ خودت را برای ثبت نام آماده می کنی. برای ثبت نام باید دو نفر از کارمندان دولت برایت تعهد محضری دهند تا گواهی دهند که حاضری تا به انتهای کار در دانشگاه با حقوق ناچیز ۴۰۰ هزار تومان که نامش را کمک هزینه ی تحصیلی گذاشته اند ادامه دهی و پس از آن نیز دوران طرح را در هر کجایی که اعلام می کنند بگذرانی. به دنبال کارمند رسمی دولت می گردی. مگر هنوز کسی را استخدام می کنند؟ بالاخره دو نفر از اعضای هیئات علمی به لطف یکی از اقوام نزدیک محبت می کنند و برایت تعهد می دهند. شروع به تحصیل می کنی. دوستانت همه میگویند رشته داخلی پول چندانی ندارد و به سختی زندگی خواهی کرد. سختی زندگی را چشیده ای ولی با عشق به یادگیری در این راه قدم برمی داری. چهار سال می گذرد و مجددا طرح پزشکی را در روستای مرزی شروع میکنی. دستمزدت را با یک سال تاخیر پرداخت می کنند. قبل از آن مالیات و هزینه های درمانگاه را بر می دارند. چیزی که دستت می رسد یک سوم درآمدی است که در آن مرکز ایجاد کرده ای. باز هم خوشحالی که کارت مورد رضایت مردم و همکاران است. می خواهی ماشین تازه ای بخری. می فهمی تورم باعث شده که دیگر با پولی که جمع کرده ای نتوانی ماشین مورد نظرت را بخری. به ناچار دنبال کار در درمانگاه یا بیمارستان هستی. یکی از همکاران تماس میگیرد. ظاهرا فلان بیمارستان نیاز به نیروی کار دارد. به آنجا مراجعه می کنی و قبلش در مورد آن تحقیق می کنی. ظاهرا از نظر مالی خیلی مورد پسند نیست. همکاران قبلی به همین دلیل از آنجا رفته اند. چاره چیست؟! برای شروع کار فعلا جای خوبی به نظر می رسد! متوجه می شوی دستمزدت را با شش ماه تاخیر و با کلی منت پرداخت می کنند. اعتراض می کنی. متهم مشوی. خدا حافظی می کنی و داستان همچنان ادامه دارد...

در این بین افرادی هستند که تو را متهم به فرار مالیاتی می کنند. خودت را متعد می بینی که شفاف باشی. 

ای وای! برای سالی که تازه از طرح آمده ام  و هنوز کار آزاد نکرده ام اداره مالیاتی هفده میلیون مالیات بسته است. اعتراض می کنی و سوال می پرسی که مبنای ارقام مالیاتی شما چیست؟ مبنای حق ویزیت و تعرفه چیست؟ سازمان تامین اجتماعی به چه کسی پاسخگو است؟!

تولدت ۴۷ سالیت می شود. هنوز مجرد هستی. خدا را شکر می کنی که در کنار پدر و مادرت هستی و می توانی دست گیرشان باشی. هر چند هنوز به کمکشان و حضورشان بیشتر محتاجی. پدر و مادرت را برای گشت و گذار بیرون می بری تا در شب تولدت خاطره ای برایشان باشد. یک ماشین از خیابان فرعی جلویت می پیچد و به آینه ات برخورد می کند. به آینه نگاه می کنی. خوشبختانه چیزی نشده . آرام قصد پارک کردن داری که سرنشینان ماشین مقابل، جلویت می پیچد و اظهار خسارت برای خرد شدن آینده اش می کند. از خودت مطمئنی که وارد لاین مقابل نشده ای. سه سرنشین از ماشین پیاده می شوند و فحش های ناموسی جلوی پدر و مادرت به تو می دهند. مادرم می آید و من را معرفی می کند. معذب می شوم. کاش معرفی نمی کرد. پلیس می آید. برای پلیس هم تشخیص مشکل است و خلافی را از من اعلام نمی کند. موقع رفتن راننده به من رو می کند و می گویند " فلانی، اگر روزی از این مملکت رفتی یک گوه از این کشور کمتر شده". سرایدار منزلی مسکونی که از مهمانان افغانی ما هستند و شاهد ماجرا است مرا آرام می کند و می گوید فحش باد هوا است. 

و تو می مانی و هزاران سوال که چرا در اینجا مانده ای؟!

سخنان آقای دکتر حسینی بیشتر از آنکه نقدی باشد بر عملکرد پزشکان، از دید من نادیده گرفتن زحمات و از خود گذشتگی این قشر است که همچون همه ی اقشار جامعه از شرایط اجتماعی و اقتصادی آسیب دیده اند و سیاستگزاران کلان نتوانسته اند در طول سالیان دراز برای رفاه کل مردم که حق هر ایرانی است حرکتی ملموس داشته باشند. وقتی هر لحظه ات را با نگرانی فردا طی می کنی و از آینده ات اطمینان نداری، و دیگر زمانی زیادی هم برایت نمانده است.

خودم را مدیون محبت های اطرافیانم میدانم، دوستان و معلمانی که تا به امروز بر گردنم حق داشته اند و برایشان ماندم و در حد توانم ساختم. ولی باور دارم تکرار پذیری این اتفاق در شرایط کنونی جامعه که ایدئولوژی دینی و قومیتی در حد اقل ارزش خود قرار گرفته به تدریج کم رنگ تر خواهد شد.

از ما که گذشت، ولی امیدوارم که دنیایی پر از عدالت اجتماعی برای آیندگان بسازید که خود نیز منتقد وضعیت ناهماهنگ موجود هستم.

التماس دعا